Uso de la azitromicina en odontopediatría (página 2)

Después que la azitromicina
es administrada, las concentraciones séricas son muy bajas debido a su rápida
distribución intracelular y tisular, liberándose entonces desde estos
compartimientos en forma lenta. Estas elevadas concentraciones pueden servir
para tratar eficazmente infecciones intracelulares y tisulares, localizaciones
menos accesibles para otros antibióticos y por otro lado permite reducir el
régimen de tratamiento (Boletín Terapéutico Andaluz, 1994).

Los hallazgos
farmacocinéticos proveen evidencias suficientes de que la azitromicina continúa
actuando en el sitio de la infección por varios días, después de la ingesta de
la última dosis, ya que es removida lentamente de los tejidos (Foulds y col.
1990); alcanza rápidamente altas concentraciones en numerosos tipos de células
que incluyen a los leucocitos polimorfonucleares, monocitos, macrófagos
alveolares y fibroblastos (Schentag y Balow, 1991; Lalak y Morris, 1993).

Una vez que la azitromicina
se encuentra en los tejidos involucrados, permanece en ellos, hasta 7 días
después de la ingesta de la última dosis, ésto explicaría como, con la
administración oral de azitromicina en dosis únicas diarias por 3 días, se
logran iguales o incluso mejores resultados clínicos a los que se obtienen con
los tratamientos clásicos de dosificación múltiple diaria y con una duración de
7 o más días (Schentag y Balow, 1991).

La azitromicina muestra un
bajo índice de efectos colaterales en relación a otros antibióticos, los más
comunes son de naturaleza gastrointestinal, con algunos reportes de erupción
cutánea o urticaria; su perfil de seguridad en niños parece ser similar o
superior al encontrado en los pacientes adultos por lo que puede ser tolerada
por niños de todas las edades (Hopkins, 1993) sin necesidad de interrumpir el
tratamiento.

La frecuencia de reacciones
adversas, ha sido establecida entre un 4% a 7% aproximadamente, al compararse
con otros antibióticos usados comúnmente en los niños, especialmente la
amoxicilina con ácido clavulánico (Hopkins, 1993) y un 5% al compararse con la
eritromicina (Boletín de la Tarjeta Amarilla, 1997).

La eritromicina presenta un
patrón complejo de interacciones con otros fármacos (Nahata, 1996), por lo que
se esperaría que la azitromicina presentara las mismas o por lo menos similares
interacciones, al ser los azálidos una clase especial de antibióticos que
derivan de una modificación estructural de la molécula de eritromicina (Reed y
Blumer, 1997), pero en la literatura se han reportado varios trabajos que
evidencian todo lo contrario (Hopkins, 1991; Peters y col., 1992; Nahata, 1996;
Garey y col.,1999).

Los fabricantes dentro de
sus indicaciones recomiendan que la toma de azitromicina sea realizada por lo
menos una hora antes o dos horas después de las comidas, esta advertencia ha
desaparecido del prospecto de los nuevos envases, especificamente del producto
elaborado por el laboratorio farmacéutico Pfizer: Zitromaxâ, leyéndose ahora que este medicamento puede ser
tomado conjuntamente con las comidas o en ayunas, debido a que la
biodisponibilidad no se ve afectada por la ingesta de alimentos, advertencia
que si permanece en el caso de las cápsulas (Foulds y col.,1996).

La azitromicina está
contraindicada en pacientes con hipersensibilidad conocida a esta droga, a
cualquier componente de la fórmula u otros antibióticos macrólidos incluyendo a
la eritromicina (Hopkins, 1991; Lode, 1991).

En pacientes con la función
hepática alterada de leve a moderada no debe ser administrada debido a que la
excreción biliar es la principal ruta de eliminación de este antibiótico
(Hopkins, 1991).

La azitromicina puede ser
usada durante el embarazo y el período de lactancia solamente en caso de
estricta necesidad y bajo supervisión médica (Hopkins, 1991), ha sido
clasificada como una droga categoría B (Hopkins y Williams, 1995).

Las formas de presentación
de la azitromicina son: tabletas o comprimidos de 500mg, cápsulas de 250mg,
polvo para suspensión oral de 200mg/5ml, granulado y vía intravenosa, siendo
las tres primeras las disponibles en el país.

Dos diferentes regímenes
terapéuticos de azitromicina, exceptuando las infecciones de transmisión
sexual, han sido recomendados para combatir infecciones en el tracto
respiratorio y dermatológicas en el paciente adulto. El primer régimen consiste
en una dosis de 500mg el primer día, seguido por dosis de 250mg una toma diaria
por cuatro días, la otra alternativa consiste en una dosis de 500mg diaria por
3 días consecutivos. Con respecto a la población pediátrica también se emplean
dos regímenes terapéuticos diferentes, la primera posología consiste en una toma
al día de 10mg/kg durante sólo tres días y la segunda consiste en la
administración de 10 mg/kg el primer día y 5 mg/kg durante 4 días más. En
aquellos niños con un peso corporal por encima de los 45kg la dosis indicada es
la misma que si se tratase de un adulto (Peters y col., 1992).

Cualquiera de los regímenes
seleccionados es efectivo en el tratamiento de las infecciones causadas por
microorganismos sensibles a la azitromicina (Peters y col., 1992; Foulds y
Johnson, 1993).

Su eficacia clínica ha sido
por lo tanto confirmada en el tratamiento de infecciones en el tracto
respiratorio tales como bronquitis y neumonía, dermatológicas específicamente
piodermitis, abscesos y erisipela, en tejidos blandos, urogenitales y
enfermedades de transmisión sexual (Retsema y col., 1987).

CARACTERÍSTICAS QUE FAVORECEN EL CUMPLIMIENTO DE LA
TERAPIA

El incumplimiento de un
tratamiento puede contribuir a la aparición de infecciones recurrentes, asi
como al avance de la enfermedad, lo que por supuesto también aumenta los costos
(Nahata, 1995). De acuerdo a todo lo expuesto anteriormente, tratamientos de
corta duración con un cómodo régimen de una toma al día, un nivel alto de
seguridad y un sabor agradable, características que reúne la azitromicina,
favorecen el cumplimiento del tratamiento.

El costo de la azitromicina
es ligeramente mayor que el de la amoxicilina con ácido clavulánico cuando se
compara el precio individualizado de cada una de las dos dosis, pero es
importante tener en cuenta que el uso de la azitromicina en las infecciones
pediátricas es por un tiempo corto (máximo 5 días) mientras que el de la
amoxicilina con ácido clavulánico al igual que muchos otros antibióticos
requiere de regímenes terapéuticos prolongados, por lo que en realidad es
incorrecto pensar que este novedoso antibiótico resulta más costoso (Lauvau y
Verbist, 1997).

EL PAPEL DE LA AZITROMICINA EN LA ENDOCARDITIS
INFECCIOSA

Según los últimos
lineamientos de la American Heart Association (AHA:Asociación Americana del
Corazón), la azitromicina y la claritromicina han reemplazado a la eritromicina
para prevenir la endocarditis infecciosa utilizándose una dosis de 500mg 1 hora
antes del procedimiento en el paciente adulto y 15mg/Kg 1 hora antes del
procedimiento en el paciente pediátrico (Pallasch, 1997) que sea alérgico a la
penicilina (Dajani y col., 1997).

EL PAPEL DE LA AZITROMICINA EN LOS AGRANDAMIENTOS
GINGIVALES FARMACOINDUCIDOS

La hiperplasia gingival o
agrandamiento gingival es, una complicación asociada al empleo de la terapia
con ciclosporina, la cual parece empeorar con la administración conjunta de
nifedipina o fenitoína (Wahlstrom y col., 1995).

Wahlstrom y col. (1995),
reportan dos casos de pacientes transplantados en los que se apreció una
impresionante mejoría de los síntomas de la hiperplasia gingival, al medicarles
un régimen terapéutico de azitromicina durante 5 días comenzando con una dosis
de 500mg el primer día y 250mg los días restantes ya que presentaban un cuadro
de bronquitis; En ambos pacientes la hiperplasia gingival asociada al uso de
ciclosporina mejoró después del tratamiento con azitromicina. Nash y Zalttzman
(1998), llevaron a cabo un estudio con la finalidad de comprobar la eficacia de
la azitromicina en la hiperplasia gingival asociada con el uso de ciclosporina
en pacientes transplantados de riñón, para ello, incorporaron a 17 personas que
presentaba este tipo de agrandamiento gingival catalogado como farmacoinducido,
a las cuales les administraron azitromicina durante 5 días; los pacientes
reportaron una disminución en el sangramiento de la encia casi inmediato, así
como también el 67% de ellos, concluyó que el tratamiento con azitromicina fue
muy útil en la reducción de la hiperplasia gingival.

Aunque futuros estudios
deben ser llevados a cabo, la literatura consultada (Wahlstrom y col. 1995;
Nash y Zalttzman 1998), reporta que la azitromicina debe ser considerada en el
tratamiento de la hiperplasia gingival asociada al empleo de ciclosporina en
pacientes transplantados.

USO DE LA AZITROMICINA EN ODONTOLOGÍA

Según Adriaenssen (1998),
los nuevos macrólidos son considerados en la actualidad como los agentes de
segunda linea, especialmente en los pacientes que presenten intolerancia o que
sean alérgicos a la penicilina, ésto es debido a muchas razones, entre ellas en
su opinión las más relevantes son, la capacidad que tienen los macrólidos de
penetrar en los tejidos blandos y el hecho de que algunos de los
microorganismos presentes en muchas de las infecciones de origen odontogénico
no son muy sensibles a los betalactámicos.

Muchas bacterias son las
involucradas en las infecciones de origen odontogénico, pero hay una
prevalencia de microorganismos anaeróbicos Gram negativos que a menudo
presentan resistencia a los betalactámicos, debido a este fenómeno cada vez más
frecuente, el empleo de este tipo de antibióticos está siendo reemplazado por
los nuevos macrólidos y en especial por la azitromicina, la cual es efectiva
ante los anaerobios y se caracteriza por un amplio espectro de acción ante las
bacterias Gram negativas (Varvara y D’Arcangelo, 1998).

EFECTIVIDAD DE LA AZITROMICINA EN LA ENFERMEDAD
PERIODONTAL

La actividad antibacteriana
de la azitromicina frente a la microflora de la cavidad bucal ha sido estudiada
por Filatova y col. (1995), los resultados demostraron que este antibiótico es
muy efectivo ante los microorganismos involucrados en la periodontitis crónica
del adulto, especialmente ante bacteroides y fusobacterias los cuales mantienen
el proceso inflamatorio en la periodontitis.

La azitromicina podría ser
considerada un excelente candidato en el tratamiento de la periodontitis
asociada al microorganismo Actinobacillus actinomycetemcomitans así como
también erradicar al microorganismo Porphyromonas gingivalis, agente
patógeno presente en la periodontitis refractaria ya que es teóricamente
posible que este fármaco pueda llegar al fluido crevicular y alcanzar niveles
suficientemente elevados para inhibir A.actinomycetemcomitans y P.
gingivalis in vivo (Pajukanta y col., 1992; Pajukanta, 1993).

Aunque serán necesarios
futuros estudios, la literatura consultada indica que la azitromicina se
vislumbra como un excelente agente antimicrobiano en el tratamiento de ciertas
y específicas enfermedades periodontales conjuntamente con el desbridamiento
mecánico y/o procedimientos quirúrgicos periodontales (Sefton y col., 1996).

EFECTIVIDAD DE LA AZITROMICINA EN LAS INFECCIONES
DE ORIGEN ODONTOGÉNICO

Lo Bue y col. (1993),
evaluaron la actividad de la azitromicina en el tratamiento de las infecciones
odontogénicas y la compararon con la espiramicina; los resultados indicaron que
un régimen terapéutico de tres (3) días con azitromicina es más efectivo (97%)
que un régimen terapéutico de siete días con espiramicina (73%) en el
tratamiento de infecciones de origen odontogénico.

Sasaki y col. (1995),
compararon la eficacia clínica y seguridad y de la azitromicina en el
tratamiento de infecciones odontológicas agudas con respecto a una quinolona:
el tosilato de tosufloxacin; los resultados obtenidos permitieron concluir que
la azitromicina es tan efectiva y segura como lo es, el tosilato de
tosufloxacin en el tratamiento de las infecciones odontológicas agudas.

Varvara y D’Arcangelo
(1998), evaluaron la eficacia clínica y tolerabilidad de la azitromicina en las
infecciones de origen odontogénico; los resultados obtenidos permiten afirmar
que la azitromicina es efectiva en el tratamiento de las infecciones odontológicas
asi como también es bien tolerada por el paciente.

Adriaenssen (1998), comparó
la eficacia, seguridad y tolerabilidad de la azitromicina en el tratamiento de
abscesos periapicales agudos con respecto a la amoxicilina con ácido
clavulánico; los resultados obtenidos permiten concluir que la dosis
terapéutica de azitromicina de 500mg una vez al día durante 3 días es tan
efectiva (91%) como la amoxicilina con ac. clavulánico en la dosis terapéutica
de 625mg tres veces al día durante 5 a 10 días (96%), en el tratamiento de
abscesos periapicales agudos en el paciente adulto.

Según la literatura
consultada, en todos los estudios llevados a cabo, donde la azitromicina se
compara con otros agentes antimicrobianos de uso frecuente en odontología, se
aprecia que es tan o incluso más efectiva y segura que ellos, por lo que su
lugar en el arsenal terapéutico odontológico parece estar justificado aunque su
uso como antibiótico de primera elección, en la opinión de algunos expertos, no
lo esté aún.

CONCLUSIONES

Es una droga antimicrobiana
con propiedades ventajosas: rápida, efectiva y prolongada penetración en los
tejidos, buena tolerancia gástrica, corta duración de la terapia, cómodo
régimen de una sola dosis al día y poca incidencia de efectos adversos, factores
que incrementan el éxito clínico en el paciente pediátrico.

Es un compuesto que ha
resultado efectivo en el tratamiento de infecciones del tracto respiratorio
superior e inferior, en piel y tejidos blandos, tanto en adultos como en niños.

La azitromicina está
indicada en la prevención de la endocarditis infecciosa,en la hiperplasia
gingival asociada a la administración de ciclosporina, en ciertos tipos de
periodontitis y en infecciones de origen odontogénico. Puede también utilizarse
conjuntamente al debridamiento mecánico y/o procedimientos quirúrgicos en el
tratamiento de la enfermedad periodontal.

Actualmente se considera a
este agente como una excelente opción terapéutica en pacientes alérgicos a la
penicilina, en contraposición a la eritromicina, cuyo uso cada día se limita
más, debido a la frecuente resistencia que genera en los microorganismos y a
las constantes y severas reacciones adversas que induce a nivel del tracto
gastrointestinal.

Finalmente, es posible
señalar que la azitromicina ofrece al clínico la ventaja de disponer de un
fármaco que alcanza niveles tisulares capaces de erradicar a microorganismos
implicados en los procesos infecciosos de la cavidad bucal, sin causar efectos
secundarios significativos.

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Eva Pimentel Herrezuelo.
Odontopediatra.
Facultad de Odontología. Universidad Central de Venezuela.

Esmeralda Salazar de
Plaza.
Profesor
asociado de la Cátedra de Farmacología y Terapéutica. Facultad de Odontología.
Universidad Central de Venezuela.